坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，弘扬伟大建党精神，认真落实国家、省、市医疗保障工作会议部署要求，坚持以政治建设为统领，以推动医疗保障高质量发展为目标，以贯彻落实中共中央、国务院及省委、省政府、市委、市政府深化医疗保障制度改革的实施意见为主线，始终坚持以人民为中心，统筹疫情防控和医保发展，完善我区医疗保障制度，推动医保改革走向纵深，促进管理服务提质增效，群众待遇稳步改善，制度运行总体平稳，基金安全可持续，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、聚力加强党的建设，充分发挥引领保障作用

突出抓好政治建设，全面落实新时代党的建设总要求，坚持党的全面领导，坚定不移推进全面从严治党，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。深入学习贯彻党的二十大精神和省第十二次党代会、市第十二次党代会、区第十一次党代会精神，组织开展宣传宣讲、教育培训，不断提升政治判断力、政治领悟力和政治执行力。全面加强基层党组织建设，充分发挥战斗堡垒作用，提升医保党建品牌的特色和内涵，实现党建与业务深度融合。加强机关作风建设，聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”，持续开展“我为群众办实事”实践活动，切实提升医保服务效能，提高参保群众获得感、满意度。持续强化正风肃纪,锲而不舍纠治“四风”,大力倡树“严真细实快”和“快就是大局”的工作作风,严格监督执纪问责。

二、聚力落实各项政策措施,全力做好疫情防控医保工作

落实新冠肺炎确诊患者、疑似患者、医疗机构留观人员救治医疗保障政策和医保基金应急预付政策，一律先就医后结算，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点救治医院不因支付政策影响救治。落实医保目录特殊保障政策，及时将符合新冠肺炎诊疗方案规定的药品和医疗服务项目纳入医保基金支付范围。落实发热门诊和发热哨点诊室患者、新住院患者中的参保人员核酸检测项目医保支付政策，及时、精准、足额结算拨付疫苗及接种费用。落实新冠病毒抗原检测价格项目立项和定价，组织落实抗原检测试剂专项集中采购。严格落实防治药品、医用耗材医疗机构应急采购机制。

三、举例完善多层次待遇保障体系，提升群众医保获得感

落实《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》文件精神，分阶段推进职工基本医疗保险个人账户计入办法改革工作。在门诊慢性病保障基础上，建立覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，进一步减轻参保职工的门诊就医负担。稳步推进枣庄市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动，全市范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围、信息系统等统一规范，推动药品目录、耗材目录等全省统一。深入推进职工长期护理保险工作，探索开展居民长期护理保险，2022年底前启动居民长期护理保险试点工作。落实巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的若干政策，确保帮扶对象应保尽保。联合银保监等部门加强对商业保险机构的指导监管，发挥财政资金引导作用，促进商业健康医疗保险可持续发展。

四、聚力深化医保改革，提高医保基金使用效率

按照国家、省方案要求和我市医保支付方式改革实际，加强制度建设，完善工作机制，扎实有序推进DRG支付方式改革，逐步扩大医疗机构范围，2022年底二级以上符合条件的综合公立医疗机构基本实现DRG全覆盖。按照“积极稳妥、稳定预期、分类管理、有升有降”的原则，动态调整医疗服务项目价格，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受。全面梳理并重新公布我市所有医疗服务项目，解决同级别医院部分项目价格不统一、不同级别医院级差不科学的问题。

五、聚力扩大集中带量采购范围，减轻群众医药费用负担

组织实施药品、耗材集中带量采购，力争年内集采药品总数累计达到350个，落实胰岛素、人工种植牙等多批次药品、耗材集中采购结果落地。督促、指导医疗机构、药品（耗材）生产和配送企业做好在统计报量、采购量分配、合同签订、产品配送等各个环节工作。进一步完善集中采购配套政策，指导做好集中带量采购医保基金结余留用一级医保资金直接向药企直接结算工作，规范我市各相关医疗机构集采行为，促进药品（耗材）稳质降价，减轻群众用药负担。

六、聚力加大监管执法力度，维护医保基金安全

深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》。完善基金监管制度机制，落实定点医药机构及人员信用评价标准和失信惩戒制度。强化医保智能监控系统应用,加快向基层医疗卫生机构延伸，完成与定点医药机构信息系统对接，实现事前、事中、事后全过程监管。强化医保基金结算审核，加大医保基金监管力度，实现医药机构医保基金使用的自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖和不同类别定点医药机构复查抽查全覆盖，开展社会办定点医疗机构和零售药店“双随机、一公开”联合抽查，抽查比例不低于3%。深入开展打击欺诈骗保专项行动，重点整治“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，加强基层医疗卫生机构医保基金使用监管，全力维护医保基金安全和群众合法权益。推动医保监管执法体系建设，提升执法能力水平。

七、聚力优化服务供给，提升医保公共服务水平

聚焦企业群众需求，持续推进医保经办服务提质增效，加强经办窗口行风建设，以营商环境优化奋力推动三年攻坚突破行动全面提升。扎实推进医保经办标准化建设，开展标准化窗口、示范点创建工作，健全经办管理服务体系，大力推进服务下沉，让人民群众就地就近享受高质量医保服务。深入实施政务服务“双全双百”工程，推进企业开办“一窗通”系统，实现医保涉企服务事项实时共享即时可办，不断提升企业群众全生命周期服务便利化水平。进一步优化医保政务服务线上、线下流程，持续推进“全市通办”“全省通办”“跨省通办”，满足企业群众多样化办事需求。简化优化基本医疗保险关系转移接续经办流程，通过国家统一的医保信息平台或经办机构窗口提出申请，实现基本医疗保险关系转移接续线上办理、待遇享受无缝衔接。固化细化老年人等特殊群体医疗保障便捷服务措施，建立特殊群体绿色服务通道，推进医保帮办代办服务提质增效。

八、聚力简化办事流程，抓好医保待遇政策统筹衔接

上线应用医药费报销智能审核系统，利用智能系统审核参保人员非联网结算零星报销医疗费用，提升服务效能，缩短报销周期，提高参保人员就医报销满意度。聚焦参保群众难点、堵点和痛点问题，进一步改革服务理念，优化服务流程，提升普通门诊慢性病经办全流程服务水平，完善从申报到鉴定、诊疗、缴费、取药“一站式”服务，为参保群众提供有温度的医保经办服务。贯彻落实异地就医新政策，梳理经办流程，精简办事材料，优化信息系统，加强人员培训，做好政策宣传，让参保群众异地就医更顺心、更便捷。提升异地就医便利度,巩固住院、普通门诊省内和跨省联网结算及门诊慢特病省内联网结算成效,积极开展门诊慢特病跨省联网结算工作,实现门诊慢特病跨省联网结算。进一步做好“一卡通行”工作，在实现省内“一卡通行”的基础上，加快推进省外参保人员在我市医保定点药店刷卡购药“一卡通行”服务。

九、聚力优化治理效能，夯实医保事业发展基础

推进法治医保建设，深入学习习近平法治思想，加强法治培训，提升依法办事的意识和水平。持续提升医保电子凭证激活率、覆盖率，拓展医保电子凭证应用场景，推进就医服务全流程使用。科学编制医保基金预算，加强预算编制的科学性和准确性，做到与历年基金收支情况相适应，与影响基金增减有关工作情况挂钩。探索从需求侧角度研究医保基金预算编制，优化总额预算管理，发挥预算指挥棒作用，提高目标约束刚性，推进精细化管理，强化调节促进作用。定期开展医保基金运行分析，及时预警基金运行风险，对支出增速过快的定点医药机构进行约谈。坚守安全底线，有效防范化解各类风险挑战，突出加强疫情防控、舆情监测处置、信访维稳、安全生产等工作，严格落实属地管理责任，强化联防联控，有效防范化解风险隐患，严守安全底线；加强政务公开，做好医保政策宣传解读；进一步完善舆情监测分析和应对处置机制，建立及时通报制度，依法依规及时处理。